射精和射精功能障礙

一、生理射精1.男性性腺器官是睪丸，附屬性腺包括附睪、輸精管、精囊腺、射精管和尿道球腺。正常男性射精的完成需要性腺和附屬性腺的完整結構和功能。

2.射精的環節和過程

生理射精包括輸精、啟動、泌精、射精和五個部分。射精是一個連續的過程，各個環節緊密相連。

輸精是興奮后從附睪和輸精管轉移到輸精管壺腹部的過程；啟動是指脊髓射精啟動區引導的反射過程；泌精是指附睪和輸精管在自主神經控制下的節奏收縮，分泌并將成熟的精子從輸精管壺腹、精囊腺轉移到尿道；射精的前提是形成尿道壓力室，作為射精的助推力，達到射精閾值，尿道外括約肌舒張，尿道內括約肌收縮，防止反向流入膀胱，從尿道外噴射，射精通常伴隨；是大腦皮層事件，是積累的性張力突然釋放，伴隨著球海綿體肌、坐骨海綿體肌和盆底肌肉的節奏收縮。

3.射精神經調節

射精是神經控制的肌肉反射。射精過程由三個神經層中心、脊髓射精啟動中心、與射精相關的交感、副交感和身體運動控制中心三個神經層次控制。脊髓上中樞器官包括大腦皮層、丘腦、下丘腦、中腦和腦橋，其中大腦起著關鍵的啟動作用。射精效應器官包括附睪、輸精管、射精管、精囊腺和外周感應器，包括和精囊腺。

生理射精是一種反射（射精反射）、兩種模式（射精和遺精）、三級控制（大腦、脊髓和各種神經分中心）、四種神經（身體感覺、身體運動、交感和副交感神經）、五個環節（輸精、啟動、泌精、射精和）以及各種遞質和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、由于催產素、睪酮、雌二醇等。)共同參與，射精通路任何環節的問題都可能導致射精功能障礙。

2、射精功能障礙射精功能障礙包括早泄、射精遲緩、無射精、逆行射精、無性快感、射精無力、射精少、無癥、血精、射精疼痛和遺精。其中，無射精、逆行射精和無癥無精子進入女性生殖道或精子數量不足，往往導致男性不育。

1.根據是否有射精史，非射精可分為原發性和繼發性非射精。原發性非射精是指清醒時從未射精；有正常射精，后來由于各種因素不能射精，稱為繼發性非射精。非射精通常有夜間遺精，表明輸精管通暢。可射精，但不射精，屬于特殊類型的非射精，主要與心理因素有關。

2.逆行射精逆行射精是唯一機制明確的射精功能障礙，患者有射精和發生，但全部或大部分進入膀胱，而不是通過尿道，干射或只有少量液體，容易誤診為阻塞性疾病，通常射精后立即留下尿液標本，離心沉淀顯微鏡觀察發現大量精子，確認逆行射精。

3.無癥

無癥是射精和發生的，但不是從尿道出來的。無癥可分為梗阻性無癥和非梗阻性無癥。見以下四種情況:(1)產生正常，但排出受阻，見梗阻性無癥；(2)正常，精道通暢，射精后逆行進入膀胱，逆行射精；(3)性腺功能減退，減少或消失，睪酮水平或以下常表現為無癥；(4)精囊腺和先天性缺乏或切除術后。

三、射精功能障礙治療分類及病因多樣，治療遵循個體化原則。常見病因治療包括:①停止干擾正常射精的藥物；②控制泌尿生殖道感染；③泌尿生殖系統器質性病變采用外科手術治療；④糖尿病、甲狀腺功能障礙、腦血管疾病等原發病的治療。射精障礙的治療主要是行為、心理、性治療和藥物治療、輔助手術、中醫和輔助生殖技術。.藥物治療A靶點：外周神經感受器：局部表面粘膜劑；B目標：選擇性5-再次攝入羥色胺抑制劑（SSRIs）、三環抗抑郁藥和多巴胺激動劑；C目標：脊髓射精啟動中心：α受體阻滯劑或激動劑；D射精效應器官(輸精管壺腹、精囊腺及):α-受體激動劑。

（1）DA及DA受體激動劑：美多芭，0.25Tid，改善不射精和延遲射精；卡麥角林(0.25~2mg/w）和溴隱亭（2.5~5mgBid），抑制垂體催乳素分泌，增強。

（2）5-HT再次攝入抑制劑:丁螺環酮(5)~10mgTid)、坦度螺酮(10~20mgTid)，提高射精速度，促進射精；安非他酮(75~150mgBid）增強。

（3）α受體激動劑：(25~50mgTid）、丙咪嗪（12.5~25mgTid）、治療逆行射精和射精無力的米多君和苯吡丙胺。

（4）雌激素受體拮抗劑：氯米芬（25~50mgQd）或他莫昔芬(10~20mgBid），提高性腺軸，促進LH和FSH分泌，增加內源性睪酮水平。

(5)芳香化酶抑制劑:來曲唑(1).25~2.5mgQd），促進射精和精子的產生。

(6)促性腺激素:絨促性腺激素(100000~2000IU/72h），尿促性素（75~150IU/72h），建議備孕前1~2年用藥。

(7)5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）：合并射精障礙ED首選PDE5i萬艾可(1000mgPrn）、希愛力（20mgQ72h）。

(8)合并焦慮抑郁建議舍曲林(25)~50mgQd）、（20~40mgQd）、帕羅西汀（20~40mgQd）或勞拉（1~2mgQn）等。

2.通過直腸電刺激取精、振動刺激誘導射精、精囊腺輸精管壺腹按摩取精、尿離心提取精子行人授精或卵子漿單精子注射（ICSI），幫助病人實現成為父親的愿望。

(1)逆行射精提取精子需要尿液PH堿性值和適當的滲透壓(200~300mOsm/kg），射精后10min收集所有尿液并離心，離心沉淀精子為0.5mlTyrode’s或Ham’sF-10液懸浮，立即人工授精。

(2)振動刺激誘導射精對有自主神經反射異常史者，治療前舌下心痛定(10)~20）mg，排空膀胱，振動器靠近頭部，刺激峰值振幅(1~3）mm，刺激頻率（80~100）Hz，一般在刺激開始后10分鐘內誘導射精。

(3)電刺激誘導精子接近電極和精囊腺的直腸粘膜，并放置溫度傳感器和電刺激(5)~7)約90%的患者可以通過電刺激誘導射精，大多數患者需要人工輔助生殖技術。

(4)直腸精囊腺輸精管壺腹按摩取出是臨床上常用、簡單有效的獲取精子的方法。早期按摩精子數量和活力差，多次按摩精子數量和活力會有所改善，人工授精或ICSI完成生育。

(5)中醫在治療射精功能障礙方面有其優勢，具有補腎填精、通肝理氣、通淋排精的功效。

（6）物理治療在射精功能障礙良好，低頻電脈沖治療不射精有效。

小結

生理射精包括輸精、啟動、泌精、射精和五個部分，由大腦、脊髓和各種神經分中心控制，通過身體感覺、身體運動、交感和副交感神經傳導，各種遞質和激素參與，射精路徑的任何環節都會導致射精功能障礙。射精功能障礙主要包括早泄、射精遲緩、不射精、逆行射精、無、性快感、射精無力、射精少、無癥、血精、射精疼痛和遺精，其中不射精、逆行射精和無癥往往導致男性不育。射精障礙的治療主要是行為、心理、性治療和藥物治療、輔助手術和中醫治療、頑固性不射精、上述綜合治療方案失敗、附睪睪睪丸穿刺或顯微鏡睪丸切開術聯合輔助生殖技術，緩解男性不育。

【參考】

[1]白文俊，于志勇.射精和射精功能障礙.中國臨床醫生.2012,40(9):16-18.

[2]JulienA,WilliamAT,KevinE,etal.Spinalcordcontrolofejaculation.Worldjournalofurology.2005,23(2):119-126.

[3]FrancescoL,MarioM.Sexualdysfunctionandmaleinfertility.Naturereviews.Urology.2018,15(5):287-307.

[4]陳亮.男性射精及障礙[C].中國男科雜志.2006:27-29.

[5]AgrwalA,SaidTM.Oxidativestress,DNAdamageandapoptosisinmaleinfertility:aclinicalapproach.BJUInt.2005,95:503-507.

[6]趙良運、毛曉鵬、李曉云等.72例逆行射精誤診分析[J].中國男科雜志.2017,31(4):41-45.

[7]DiSante,S,etal.Epidemiologyofdelayedejaculation.TranslAndrolUrol.2016,5,541-548.

[8]劉貴中、吳寶軍、白文俊等.先天性巨結腸術后射精功能障礙報告2例，文獻復習.2021.35（3）:63-65.

[9]王康揚，王震霆.膀胱頸完整性的保留對等離子電切術后患者性功能和尿流動力學指標的影響[J].2018年27(9)中國科學:17-20.

[10]MalikAT,JainN,KimJ,etal.Sexualactivityafterspinesurgery:asystematicreview.EurSpineJ.2018,27(10):2395-2426.doi:10.1007/s00586-018-5636-7.

[11]CalogeroAE,DucaY,CondorelliRA,etal.Maleaccessoryglandinflammation,infertility,andsexualdysfunctions:apracticalapproachtodiagnosisandtherapy.Andrology.2017,5(6):1064-1072.doi:10.1111/andr.1242.

[12]OtaniT.Clinicalreviewofejaculatorydysfunction.ReprodMedBiol.2019,18(4):331-343.doi:10.1002/rmb2.12289.

[13]施長春，白文俊.促生精治療睪丸生精功能障礙[J].中國男科雜志.2020,34(03):59-62.

編輯：王靖

審核:羅曉輝