射精和射精功能障礙

一、生理射精1.男性性腺器官是睪丸，附屬性腺包括附睪、輸精管、精囊腺、射精管和尿道球腺。正常男性射精的完成需要性腺和附屬性腺的完整結(jié)構(gòu)和功能。

2.射精的環(huán)節(jié)和過(guò)程

生理射精包括輸精、啟動(dòng)、泌精、射精和五個(gè)部分。射精是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連。

輸精是興奮后從附睪和輸精管轉(zhuǎn)移到輸精管壺腹部的過(guò)程；啟動(dòng)是指脊髓射精啟動(dòng)區(qū)引導(dǎo)的反射過(guò)程；泌精是指附睪和輸精管在自主神經(jīng)控制下的節(jié)奏收縮，分泌并將成熟的精子從輸精管壺腹、精囊腺轉(zhuǎn)移到尿道；射精的前提是形成尿道壓力室，作為射精的助推力，達(dá)到射精閾值，尿道外括約肌舒張，尿道內(nèi)括約肌收縮，防止反向流入膀胱，從尿道外噴射，射精通常伴隨；是大腦皮層事件，是積累的性張力突然釋放，伴隨著球海綿體肌、坐骨海綿體肌和盆底肌肉的節(jié)奏收縮。

3.射精神經(jīng)調(diào)節(jié)

射精是神經(jīng)控制的肌肉反射。射精過(guò)程由三個(gè)神經(jīng)層中心、脊髓射精啟動(dòng)中心、與射精相關(guān)的交感、副交感和身體運(yùn)動(dòng)控制中心三個(gè)神經(jīng)層次控制。脊髓上中樞器官包括大腦皮層、丘腦、下丘腦、中腦和腦橋，其中大腦起著關(guān)鍵的啟動(dòng)作用。射精效應(yīng)器官包括附睪、輸精管、射精管、精囊腺和外周感應(yīng)器，包括和精囊腺。

生理射精是一種反射（射精反射）、兩種模式（射精和遺精）、三級(jí)控制（大腦、脊髓和各種神經(jīng)分中心）、四種神經(jīng)（身體感覺(jué)、身體運(yùn)動(dòng)、交感和副交感神經(jīng)）、五個(gè)環(huán)節(jié)（輸精、啟動(dòng)、泌精、射精和）以及各種遞質(zhì)和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、由于催產(chǎn)素、睪酮、雌二醇等。)共同參與，射精通路任何環(huán)節(jié)的問(wèn)題都可能導(dǎo)致射精功能障礙。

2、射精功能障礙射精功能障礙包括早泄、射精遲緩、無(wú)射精、逆行射精、無(wú)性快感、射精無(wú)力、射精少、無(wú)癥、血精、射精疼痛和遺精。其中，無(wú)射精、逆行射精和無(wú)癥無(wú)精子進(jìn)入女性生殖道或精子數(shù)量不足，往往導(dǎo)致男性不育。

1.根據(jù)是否有射精史，非射精可分為原發(fā)性和繼發(fā)性非射精。原發(fā)性非射精是指清醒時(shí)從未射精；有正常射精，后來(lái)由于各種因素不能射精，稱為繼發(fā)性非射精。非射精通常有夜間遺精，表明輸精管通暢。可射精，但不射精，屬于特殊類型的非射精，主要與心理因素有關(guān)。

2.逆行射精逆行射精是唯一機(jī)制明確的射精功能障礙，患者有射精和發(fā)生，但全部或大部分進(jìn)入膀胱，而不是通過(guò)尿道，干射或只有少量液體，容易誤診為阻塞性疾病，通常射精后立即留下尿液標(biāo)本，離心沉淀顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)大量精子，確認(rèn)逆行射精。

3.無(wú)癥

無(wú)癥是射精和發(fā)生的，但不是從尿道出來(lái)的。無(wú)癥可分為梗阻性無(wú)癥和非梗阻性無(wú)癥。見(jiàn)以下四種情況:(1)產(chǎn)生正常，但排出受阻，見(jiàn)梗阻性無(wú)癥；(2)正常，精道通暢，射精后逆行進(jìn)入膀胱，逆行射精；(3)性腺功能減退，減少或消失，睪酮水平或以下常表現(xiàn)為無(wú)癥；(4)精囊腺和先天性缺乏或切除術(shù)后。

三、射精功能障礙治療分類及病因多樣，治療遵循個(gè)體化原則。常見(jiàn)病因治療包括:①停止干擾正常射精的藥物；②控制泌尿生殖道感染；③泌尿生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變采用外科手術(shù)治療；④糖尿病、甲狀腺功能障礙、腦血管疾病等原發(fā)病的治療。射精障礙的治療主要是行為、心理、性治療和藥物治療、輔助手術(shù)、中醫(yī)和輔助生殖技術(shù)。.藥物治療A靶點(diǎn)：外周神經(jīng)感受器：局部表面粘膜劑；B目標(biāo)：選擇性5-再次攝入羥色胺抑制劑（SSRIs）、三環(huán)抗抑郁藥和多巴胺激動(dòng)劑；C目標(biāo)：脊髓射精啟動(dòng)中心：α受體阻滯劑或激動(dòng)劑；D射精效應(yīng)器官(輸精管壺腹、精囊腺及):α-受體激動(dòng)劑。

（1）DA及DA受體激動(dòng)劑：美多芭，0.25Tid，改善不射精和延遲射精；卡麥角林(0.25~2mg/w）和溴隱亭（2.5~5mgBid），抑制垂體催乳素分泌，增強(qiáng)。

（2）5-HT再次攝入抑制劑:丁螺環(huán)酮(5)~10mgTid)、坦度螺酮(10~20mgTid)，提高射精速度，促進(jìn)射精；安非他酮(75~150mgBid）增強(qiáng)。

（3）α受體激動(dòng)劑：(25~50mgTid）、丙咪嗪（12.5~25mgTid）、治療逆行射精和射精無(wú)力的米多君和苯吡丙胺。

（4）雌激素受體拮抗劑：氯米芬（25~50mgQd）或他莫昔芬(10~20mgBid），提高性腺軸，促進(jìn)LH和FSH分泌，增加內(nèi)源性睪酮水平。

(5)芳香化酶抑制劑:來(lái)曲唑(1).25~2.5mgQd），促進(jìn)射精和精子的產(chǎn)生。

(6)促性腺激素:絨促性腺激素(100000~2000IU/72h），尿促性素（75~150IU/72h），建議備孕前1~2年用藥。

(7)5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）：合并射精障礙ED首選PDE5i萬(wàn)艾可(1000mgPrn）、希愛(ài)力（20mgQ72h）。

(8)合并焦慮抑郁建議舍曲林(25)~50mgQd）、（20~40mgQd）、帕羅西汀（20~40mgQd）或勞拉（1~2mgQn）等。

2.通過(guò)直腸電刺激取精、振動(dòng)刺激誘導(dǎo)射精、精囊腺輸精管壺腹按摩取精、尿離心提取精子行人授精或卵子漿單精子注射（ICSI），幫助病人實(shí)現(xiàn)成為父親的愿望。

(1)逆行射精提取精子需要尿液PH堿性值和適當(dāng)?shù)臐B透壓(200~300mOsm/kg），射精后10min收集所有尿液并離心，離心沉淀精子為0.5mlTyrode’s或Ham’sF-10液懸浮，立即人工授精。

(2)振動(dòng)刺激誘導(dǎo)射精對(duì)有自主神經(jīng)反射異常史者，治療前舌下心痛定(10)~20）mg，排空膀胱，振動(dòng)器靠近頭部，刺激峰值振幅(1~3）mm，刺激頻率（80~100）Hz，一般在刺激開(kāi)始后10分鐘內(nèi)誘導(dǎo)射精。

(3)電刺激誘導(dǎo)精子接近電極和精囊腺的直腸粘膜，并放置溫度傳感器和電刺激(5)~7)約90%的患者可以通過(guò)電刺激誘導(dǎo)射精，大多數(shù)患者需要人工輔助生殖技術(shù)。

(4)直腸精囊腺輸精管壺腹按摩取出是臨床上常用、簡(jiǎn)單有效的獲取精子的方法。早期按摩精子數(shù)量和活力差，多次按摩精子數(shù)量和活力會(huì)有所改善，人工授精或ICSI完成生育。

(5)中醫(yī)在治療射精功能障礙方面有其優(yōu)勢(shì)，具有補(bǔ)腎填精、通肝理氣、通淋排精的功效。

（6）物理治療在射精功能障礙良好，低頻電脈沖治療不射精有效。

小結(jié)

生理射精包括輸精、啟動(dòng)、泌精、射精和五個(gè)部分，由大腦、脊髓和各種神經(jīng)分中心控制，通過(guò)身體感覺(jué)、身體運(yùn)動(dòng)、交感和副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，各種遞質(zhì)和激素參與，射精路徑的任何環(huán)節(jié)都會(huì)導(dǎo)致射精功能障礙。射精功能障礙主要包括早泄、射精遲緩、不射精、逆行射精、無(wú)、性快感、射精無(wú)力、射精少、無(wú)癥、血精、射精疼痛和遺精，其中不射精、逆行射精和無(wú)癥往往導(dǎo)致男性不育。射精障礙的治療主要是行為、心理、性治療和藥物治療、輔助手術(shù)和中醫(yī)治療、頑固性不射精、上述綜合治療方案失敗、附睪睪睪丸穿刺或顯微鏡睪丸切開(kāi)術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)，緩解男性不育。

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編輯：王靖

審核:羅曉輝